< 서식 1 >

※ [    ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                                                                       (앞쪽)

(화천군) 농어촌 기본소득 지급 신청서
접수번호	접수날짜
관할 읍·면		마을명(리)
신청자 구분 (※ 해당사항에 체크 ☑)	내국인 □	외국인(foreigner) □	재외국민(expatriate) □
학교명 · 직 업		관내 · 관외 구분	□ 관내 □ 관외
근무지역
신청자	성 명		연락처	휴대전화
주민등록번호 (외국인등록번호)		전자우편
주민등록상 주소
전입일	년 월 일
지 급 방 법	지역사랑상품권 (※ 해당사항에 체크 ☑)
① 체크카드	② 모바일형	③ 선불카드	(선불카드 신청 시 사유기재)
			① 미성년자	②스마트폰 미사용자	③ 계좌 없는자	④ 기타
지역사랑상품권 카드번호	카드번호
신청 결과 통지 방법	[ ]문자메시지 [ ]서면	알림서비스 수신	[ ]수신 [ ]미수신
대리인	성명	신청인과관계	주민등록번호	연락처 (휴대전화)	서명
<현장조사 및 자료 제공 동의(필수)> 지급대상자 적합여부 확인 및 관리를 위해 실거주 조사 및 부정 수급 조사 목적으로 현장방문하거나, 자료 제출(각종 증빙서류 등)을 요구할 수 있습니다. 신청인은 동의를 거부할 권리가 있으나 동의를 거부할 경우 지급 대상자로 선정되지 않거나 농어촌 기본소득을 지급받을 수 없습니다. □ 동의 □ 거부
위와 같이 화천군 농어촌 기본소득 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명: (서명 또는 인) (대리인이 신청하는 경우) 신청인과의 관계: 대리인 성명: (서명 또는 인)
화천군수 귀하
신청인 제출서류	1. 주민등록 등본 및 초본(병역정보 포함) 2. 가족관계 증명서 3. 출입국에 관한 사실증명서 4. 외국인등록사실증명서(외국인의 경우에 첨부) 5. 국내거소신고사실증명서(외국인의 경우에 첨부) 6. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(위임하는 경우) ※ 행정정보 공동이용 동의시 이를 활용할 수 있음
행정정보 공동이용에 대한 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)

(뒤쪽)

정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

농어촌 기본소득 지급 신청에 필요한 개인정보, 고유식별정보의 수집ㆍ이용 및 제공을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제19조ㆍ제22조·제24조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 농어촌 기본소득 지급 및 관리를 위해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 목적	□ 농어촌 기본소득 지급대상 자격 확인 및 농어촌 기본소득 지급을 위한 지역사랑상품권 카드 발급 □ 농어촌 기본소득 시범사업 안내 및 정보제공, 사업관리 등 제도운영 □ 농어촌 기본소득 지급 대상자 선정 및 결정, 현장 확인조사 등
수집ㆍ이용 항목	□ 성명, 주소(외국인체류지), 연락처, 지역사랑상품권 카드번호, 주민등록 정보(병역정보 포함), 출입국에 관한 정보, 외국인등록사실 정보, 국내거소신고사실 정보, 가족관계증명 정보, 지역사랑상품권 사용현황
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	□ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농어촌 기본소득 지급 제한을 받을 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	[ ] 동의함	[ ] 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

정보를 제공받는 기관	□ 지역사랑상품권 발행기관 □ 농어촌 기본소득 시범사업 정책효과·성과 평가 연구기관, 패널조사 연구기관 및 수행기관
정보 제공 목적	□ 농어촌 기본소득 지급을 위한 지역사랑상품권(카드/모바일) 발급, 사업 성과 평가 조사 및 분석
정보 제공 항목	□ 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 소득, 가구구성, 지역사랑상품권 카드번호, 지역사랑상품권 사용처, 그 밖에 성과평가 연구기관 및 패널조사 연구기관(한국농촌경제연구원)에서 시범사업 성과분석, 영향평가 등에 필요한 정보 등
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	□ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농어촌 기본소득 지급에 제한을 받을 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	[ ] 동의함	[ ] 동의하지 않음

□ 고유식별정보 및 민감정보 처리 안내

수집·이용목적	□ 농어촌 기본소득 지급 자격 확인 등 농어촌 기본소득 발급·관리 업무 □ 농어촌 기본소득 사업 안내 및 정보 제공
이용대상 정보	□ 고유식별정보: 주민등록번호, 외국인등록번호
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기)
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	□ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농어촌 기본소득 지급 제한을 받을 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	[ ] 동의함	[ ] 동의하지 않음
※ 「개인정보 보호법」제15조 및 제24조에 따라 상기 정보를 수집하고 있습니다.

년      월     일

신청인 성명:               (서명 또는 인)

법정대리인 성명:               (서명 또는 인)

(대리인이 신청하는 경우) 신청인과의 관계:            대리인 성명:               (서명 또는 인)

유의사항

거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 농어촌 기본소득을 신청하거나 지급 받은 경우 발견 즉시 지급 정지 및 환수 조치 됩니다.

지급대상자의 자격 변동 또는 지급 정지 사유 등 발생시 10일 이내에 변경 신고서를 작성하여 관할 읍·면에 알려야 합니다.

농어촌 기본소득은 지급일로부터 90일 이내 사용하여야 합니다. 미사용시 자동 환수되며 재지급이 불가합니다.

지역사랑상품권은 일부 사용처가 제한될 수 있습니다.

지급 내역 알림 문자 또는 지급 제외자 통보가 없는 경우 관할 읍·면에 확인하시기 바랍니다.

농막·비닐하우스·체류형쉼터 등 불법 및 거주 불가 건축물에 전입한 경우 기본소득이 지급되지 않습니다.

신청인 본인은 위의 주의사항을 안내 받았습니다.        [  ] 확인 및 동의함

년      월     일

신청인 성명:               (서명 또는 인)