< 서식 2 >

위임장
위임하는 사람	성명		생년월일
	주소		휴대전화 (유선)
위임받는 사람	성명	(서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계		휴대전화 (유선)
	주소
위임 사유
본인은 농어촌 기본소득 지급신청을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (지장 또는 서명 또는 인감날인)
유의사항
1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 허위로 위임장을 작성하여 신청 할 경우에는 형법 제 231조의 제 232조에 따라 사문서 위조 변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.