< 서식 3 >

농어촌 기본소득 지급 변경신고서
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)			지역사랑 상품권 카드번호		신규□
								보유□
	휴대전화 (유선)		주민등록상 주소 (외국인 체류지)
제출 증명자료
기존 신청내용				변경 신청내용
농어촌 기본소득 지급 신청 사항의 변경 내용을 신고합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 화천군수 귀하
유의사항
1. 신청인은 변경신청 내용을 확인할 수 있는 증명자료를 첨부하여 신청하시기 바랍니다. 다만, 담당 공무원 확인사항을 담당 공무원이 확인하는 데에 동의한 경우에는 해당 증명자료의 첨부를 생략할 수 있습니다. 2. 변경 내용이 많은 경우에는 별지에 작성하실 수 있습니다.