< 서식 4 >

농어촌 기본소득 지급 결정에 대한 이의신청서
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소				휴대전화 (유선)
이의신청 내용
농어촌 기본소득 지급대상자 결정에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 화천군수 귀하
구비서류
1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류